Lagunamir.ru

Глазированный блог

Метки: Фестиваль роз в портленде в 2015, фильмы о портленде, факты о портленде, погода в портленде.

Перейти к: навигация, поиск
Рейс 173 United Airlines
Общие сведения
Дата

28 декабря 1978 года

Время

18:15 PST

Характер

FUEL (истощение топлива)

Причина

отвлечение КВС на проблемы с шасси, игнорирование им замечаний от остальных членов экипажа

Место

Портленд (штат Орегон, США)

Координаты

(O)(O)

Воздушное судно


DC-8 компании United Airlines, схожий с разбившимся

Модель

DC-8-61

Авиакомпания

United Airlines

Пункт вылета

аэропорт им. Д. Кеннеди, Нью-Йорк (штат Нью-Йорк)

Остановки в пути

Стэплтон (англ.)русск., Денвер (штат Колорадо)

Пункт назначения

Портленд (англ.)русск. (штат Орегон)

Рейс

UA 173

Бортовой номер

N8082U

Дата выпуска

май 1968

Пассажиры

181

Экипаж

8

Погибшие

10

Раненые

23

Выживших

179

Катастрофа DC-8 в Портленде (штат Орегон, США) — авиакатастрофа, произошедшая в четверг 28 декабря 1978 года.

Авиалайнер DC-8-61 компании United Airlines, выполнял рейс UA 173 по маршруту Нью-Йорк — Денвер — Портленд, когда во время захода на посадку в аэропорт Портлендаruen произошёл сбой в работе шасси. Занятый решением данной проблемы экипаж не уследил за уровнем топлива. В результате через час двигатели остановились и пилоты совершили вынужденную посадку на пригородный район в 11 километрах от аэропорта, при этом погибли 10 из 189 человек на борту. По результатам расследования одной из основных причин катастрофы была признана проблема взаимодействия в кабине пилотов. В сочетание с отдельными авиационными происшествиями конца 1970-х, это привело к коренному изменению работы лётных экипажей.

Содержание

Сведения о рейсе

Самолёт

Самолётом в данном рейсе был DC-8-61 производства McDonnell Douglas, с регистрационным номером N8082U (заводской — 45972, серийный — 357[1]) и с 4-мя турбореактивными двигателями Pratt & Whitney JT3D-3B. Данный DC-8 был выпущен в 1968 году и 22 мая того же года передан United Airlines. Его налёт составлял 33 114 часов 33 минуты, из них с момента последнего крупного ремонта (C) — 3754 часов 17 минут[2].

Экипаж

Командиром экипажа (Captain) был 52-летний Мэлберн Макбрум (англ. Malburn A. McBroom), работавший в United Airline, Inc. с мая 1951 года, а в должности КВС — с июля 1959 года. Его налёт составлял 27 638 часов, из них в должности командира DC-8 — 5517 часов. Помимо DC-8, Макбрум был также квалифицирован для полётов на B-727[3].

Вторым пилотом (First Officer) был 45-летний Родрик Биб (англ. Rodrick D. Beebe), работавший в авиакомпании с июня 1965 года, а в должности второго пилота на DC-8 — с июня 1978 года. Его налёт составлял 5209 часов, из них в должности второго пилота на DC-8 — 247 часов[3].

Третьим пилотом (Second Officer), а также бортинженером (Flight Engineer) был 41-летний Форрест Менденхолл (англ. Forrest E. Mendenhall), работавший в авиакомпании с декабря 1967 года, а в должности третьего пилота на DC-8 — с января 1975 года. Его налёт составлял 3895 часов, из них в должности третьего пилота на DC-8 — 2263 часов[3].

В салоне самолёта находились пять стюардесс:

Хронология событий

Предшествующие обстоятельства

В 14:47 (PST) рейс UA 173 вылетел из аэропорта (англ.)русск. Денвера после промежуточной остановки и направился в Портленд. На его борту помимо 8 членов экипажа находился ещё 181 пассажир, включая 6 младенцев, то есть всего 189 человек. Расчётное время полёта до Портленда составляло 2 часа 26 минут, а расчётное время прибытия — 17:13. Минимальный расчётный вес топлива составлял 31 900 фунтов (14 470 кг). При этом в баки было залито 46 700 фунтов (21 183 кг), то есть на расчётные дополнительные 65 минут, из которых 45 минут — по требованию Федеральных правил авиации (англ.)русск., а ещё 20 минут — по правилам авиакомпании на непредвиденные обстоятельства[5].

Полёт до Портленда прошёл без замечаний. В 17:05:47 рейс 173 связался с диспетчером портлендского аэропорта (англ.)русск. и доложил о высоте полёта 10 000 футов (3048 метров) и о снижении скорости полёта. В ответ диспетчер дал указание сохранять контроль для визуального захода на посадку на ВПП 28. Экипаж повторил инструкцию и передал о визуальном наблюдении полосы[5].

Проблемы с шасси

В 17:07:55 диспетчер подхода аэропорта Портленд велел рейсу 173 спускаться до высоты 8000 футов (2438 метров), а в 17:09:40, когда самолёт прошёл указанную высоту, на спуск до 6000 футов (1829 метров). На этом этапе самолётом управлял второй пилот, который при подходе к высоте 8000 футов выпустил закрылки на 15° и перевёл рычаг шасси в нижнее положение. В этот момент, по воспоминаниям многих членов экипажа, послышался несколько необычный громкий шум, а затем только почувствовался характерный толчок от фиксации шасси в выпущенном положении. Также, второй пилот увидел, что на индикации шасси не загорелись зелёные лампочки основных стоек[5].

17:12:20 Диспетчер Юнайтед один семь три [173] тяжёлый, связь с башней [Порлендского аэропорта], один восемь точка семь.
UA 173 Ответ отрицательный, мы остаёмся с вами. Остановились на пяти [тысячах футов]. Поддерживаем сто семьдесят узлов. У нас проблемы с механизмом [шасси]. Мы дадим знать.
17:12:28 Диспетчер Юнайтед один семьдесят три тяжёлый, понял. Поддерживайте пять тысяч. Поворот левый, курс два ноль ноль [200°].

Пилоты подтвердили инструкции и повернули на указанный курс. Данный радиообмен стал первым признаком того, что на DC-8 возникли серьёзные проблемы[6].

17:14:43 Диспетчер Юнайтед один семьдесят три тяжёлый, поворот налево, курс один ноль ноль. Я вывожу вас на круговую траекторию, пока вы решаете проблему.

В течение остальных 23 минут диспетчер держал рейс 173 на круговой траектории южней и восточней аэропорта, а экипаж самолёта в это время пытался выяснить, зафиксировалось ли основное шасси в нижнем положении. Примерно в 17:38 экипаж связался по радио с Центром технического обслуживания United Airlines в Сан-Франциско (штат Калифорния). В 17:40:47 КВС Макбрум доложил в Центр, что на самолёте проблемы с фиксацией основного шасси, хотя стойки вышли полностью. Также он передал, что на борту осталось 7000 фунтов (3175 кг) топлива, и что планируется сохранять полёт в течение 15—20 минут, после чего экипаж намерен совершить аварийную посадку, в связи с чем стюардессы вскоре начнут подготовку к экстренной эвакуации[6].

17:44:03 United San Francisco Окей, Юнайтед один семьдесят три… Вы собираетесь совершить посадку в пять минут после часа [18:05]. Это верно?
КВС Ага, это как хороший стадион. Я не собираюсь торопить девочек. К нам на борт село около ста шестидесяти пяти человек и мы… хотим… не торопиться и как следует подготовиться. Это очень просто и никаких проблем.

Самолёт продолжал кружить по траектории в виде треугольника на высоте 5 тысяч футов и примерно в 20 морских милях (37 км) от аэропорта[7].

Отказ двигателей

В 17:44—17:45 командир и второй пилот вели обсуждение о проведении процедур к аварийной посадке и дальнейшей эвакуации пассажиров. При этом командир не стал вызывать старшую стюардессу и спрашивать у неё, какой нужен срок на подготовку пассажиров к началу эвакуации, посчитав, что 10—15 минут будет достаточно[7].

В 17:46:52 второй пилот Родрик Биб спросил бортинженера Форреста Менденхолла: Сколько у нас топлива, на что тот ответил: Пять тысяч. В 17:48:54 второй пилот спросил уже у командира, сколько осталось топлива по показаниям приборов, на что тот ответил, что пять тысяч. В 17:49 бортинженер пробормотал о мигании индикаторов топливных насосов, на что командир ответил, что это нормально. Лайнер в это время находился в 13 милях (24 км) от аэропорта. Вообще в это время вплоть до 17:49:45 командир был поглощён обсуждением решения проблемы с шасси, от чего его отвлёк лишь диспетчер подхода, давший указание на изменение курса[7].

В 17:51:35 командир поручил бортинженеру связаться с представителем компании в Портленде и проинформировать его о сложившейся ситуации и сказать ему, что рейс 173 собирается осуществить аварийную посадку с 4000 фунтами топлива. После беседы с представителем компании и обсуждения с ним данных самолёта, в 17:53:30 бортинженер доложил командиру, что в компании интересуются, намерен ли экипаж осуществить посадку около 18:05, на что командир ответил утвердительно. В это время самолет находился примерно в 17 милях (31,5 км) к югу от аэропорта и держал курс на северо-восток[8].

В 17:55:04 бортинженер доложил, что предпосадочная проверка завершена, а в 17:56:53 второй пилот спросил его, об остатке топлива, на что тот ответил, что 4 тысячи фунтов (1814 кг), по тысяче в каждом баке. В 17:57:21 командир велел бортинженеру отправиться в салон, чтобы проверить ситуацию, а сам со вторым пилотом вплоть до 18:00:50 начал обсуждать сложившуюся ситуацию, тем самым давая дополнительное время стюардессам на подготовку. В 18:01:12 диспетчер дал указание рейсу 173 повернуть на курс 195°, что экипаж и выполнил. А в 18:01:34 вернувшийся бортинженер сообщил, что салон будет готов в течение двух—трёх минут. DC-8 в это время летел по направлению на юго-запад в 5 милях (9,3 км) юго-восточней аэропорта[8].

В 18:03:23 диспетчер запросил у рейса 173, сколько у осталось топлива и сколько человек на борту. Командир ответил, что осталось 3000 фунтов топлива, а на борту 182 взрослых и 6 детей[9].

В период с 18:03:38 по 18:06:10 экипаж был занят обсуждением исключительно положения стоек шасси, а также смогут ли при посадке спойлеры и закрылки эффективно погасить скорость. В 18:06:19, когда самолёт находился в 17 милях (31,5 км) от аэропорта и летел в юго-западном направлении, в кабину пришла старшая стюардесса и доложила, что, в принципе, все готовы. Тогда в 18:06:40 командир сказал: Окей. Мы направляемся прямо сейчас. Мы должны приземлиться примерно через пять минут. Но не успел он договорить, как бортинженер сказал, что, наверно, надо открыть перекачивающие насосы, а почти сразу второй пилот доложил: Я думаю, мы потеряли номер 4. Второй пилот дважды доложил командиру, что на самолёте начинают останавливаться двигатели, на что тот также дважды спросил о причине. Ответ был короток: Топливо[9].

В 18:07:12 командир экипажа связался диспетчером подхода Портленда и запросил предоставить им немедленно прямой вектор на посадку на ВПП 28L. Самолет в это время был в 19 морских милях (35,2 км) юго-юго-западней аэропорта и делал левый поворот. Начиная с момента первых проблем с шасси, это было первое подтверждение с рейса 173 на посадку. Диспетчер тут же дал им направление на ВПП 28L и рейс 173 повернул на курс 10°[9].

В 18:07:31 бортинженер доложил, что остановился двигатель № 3, то есть работали теперь только двигатели № 1 и 2, находящиеся на левом крыле. В период до 18:09:16 экипаж сделал ряд процедур по поддержанию работы оставшихся двух двигателей. В 18:09:21 командир связался с диспетчером и доложил, что рейс 173 собирается ложиться на курс к аэропорту и готовиться к прямому заходу на посадку на полосу 28L. В 18:10:47 командир запросил расстояние от аэропорта, на что было передано — 18 воздушных миль (33,3 км), а в 18:12:42, когда командир сделал ещё один запрос о расстоянии, дистанция сократилась уже до 12 миль (22,2 км). После этого, диспетчер подхода дал указание рейсу 173 переходить на связь с диспетчерской башней аэропорта Портленда[10].

Однако через полминуты в кабине состоялся следующий разговор[10][11]:

18:13:21 Бортинженер Мы потеряли два двигателя, парни.
Второй пилот [к командиру] Сэр?
18:13:25 Бортинженер Мы только что потеряли оба двигателя — первый и второй.
18:13:28 Второй пилот Вы включили все насосы и напрасно.
Бортинженер Да.
18:13:38 КВС Они все встали.
18:13:41 КВС Мы не можем сесть в Траутдейл [небольшой местный аэропорт]
18:13:43 Второй пилот Мы ничего не можем сделать.
18:13:46 КВС Окей, объявляй сигнал бедствия.
18:13:50 Второй пилот Башня Портленд, Юнайтед один семьдесят три. Объявляем сигнал бедствия. У нас срыв пламени во всех двигателях. Мы падаем. Мы не сможем осуществить посадку в аэропорту.

Объявление сигнала бедствия стало последней передачей с борта рейса 173[11].

Катастрофа

В сгущающихся сумерках экипаж старался увести падающий самолёт подальше от жилых домов. Примерно в 18:15, в 6 милях (11 км) по направлению на восток-юго-восток от аэропорта, Дуглас приземлился в лесистом пригородном районе Портленда рядом со 158-й авеню и Бёрнсайд-стрит (Burnside Street) (округ Малтнома)[11]. Первый удар произошёл на высоте около 100 футов (30 метров) над землёй, когда авиалайнер врезался в два дерева. Пролетев по курсу 345° 541 фут (165 метров), самолёт столкнулся с ещё двумя деревьями, уже на высоте 85 футов (26 метров) над землёй. Через 400 футов (122 метра) на высоте 45 футов (13,7 метров) в очередное дерево врезалось правое крыло, а ещё через 225 футов (68,6 метров) на высоте 8 футов (2,4 метра) — уже и левое. На расстоянии 1230 футов (375 метров) от места первого удара, Дуглас врезался в пустующий дом и снёс его, потеряв при этом значительную часть обоих крыльев. Однако, из-за высокой кинетической энергии самолёт продолжил движение и перелетел через улицу, при этом вертикальным стабилизатором разорвав телефонные и высоковольтные линии, шедшие вдоль улицы. Промчавшись по земле ещё 330 футов (101 метр) от первого дома и снеся по пути отдельные деревья, Дуглас врезался в другой дом, также пустой, после чего наконец остановился[12]. Стюардессы в данной ситуации сработали достаточно эффективно и в течение 2 минут все уцелевшие пассажиры были эвакуированы[13].

Ущерб и пострадавшие

Рейс 173 приземлился в точке с координатами (O). В результате в городе были разрушены два пустых дома, разорваны телефонные и значительно повреждены высоковольтные линии передачи, шедшие параллельно авеню. У самого самолёта разбило переднюю часть фюзеляжа вплоть до 5-го ряда сидений, в том числе снесло верхнюю часть кабины, а в районе 4—6 рядов сорвало обшивку в нижней части. Левое крыло оторвало на расстоянии 3 фута (0,9 метра) от места крепления, а правое — на расстоянии 5 футов (1,5 метра), а их основные обломки были найдены у первого дома. В целом же, пассажирский салон от 6-го ряда сидений и до хвостовой перегородки относительно не пострадал, лишь в районе 20—22 рядов (пустых) имелись повреждения в результате пробоя фюзеляжа основными стойками шасси, а также были разбиты несколько иллюминаторов. Площадь рассеивания обломков имела размеры 1554 на 130 футов (474 на 40 метров); хвост остановился на расстоянии 1350 футов (411,5 метра) от места первого удара о деревья[11][12][14].

В происшествии погибли 10 человек: бортинженер, старшая стюардесса и 8 пассажиров[14]. Все они сидели в передней правой части самолёта в районе до 5-го ряда и погибли, когда фюзеляж пробило толстым деревом. Травмы получили 23 человека: 2 члена экипажа и 21 пассажир, причём 2 пассажира были травмированы при эвакуации. В основном травмы получили сидевшие с правой стороны салона, наиболее пострадавшей при посадке. На земле никто не пострадал[15].

Расследование

Проверка топливных систем

Как показала проверка топливных датчиков они были исправны и при пустых баках показывали остаток топлива «0». Несмотря на повреждения в происшествии, топливомер № 2 после подачи электрического питания оказался рабочим. Также после небольшого ремонта заработал и топливомер № 4. Остальные полностью разрушились[16].

По запросу следователей, компании Douglas Aircraft Company и United Airlines провели исследования, сколько должен сжечь топлива авиалайнер DC-8 после вылета из Денвера с 46 700 фунтами топлива на борту, следовании на высоте 35 тысяч футов, снижения к Портленду и полёта на высоте 5 тысяч футов. В обоих исследованиях расход топлива на эшелоне полёта был примерно одинаков, но при снижении до заданной высоты у United скорость расхода топлива была на 13 % ниже, нежели у Douglas, хотя на высоте 5 тысяч футов уже оказалась на 14 % выше. Вероятной причиной этого расхождения могли служить разные скорости полётов, а также метеоусловия[17].

Когда на рейсе 173 второй пилот спросил у командира об остатке топлива, то получил ответ, что осталось 5000 фунтов. Согласно же результатам испытаний, то по данным Douglas на этот момент должно было оставаться 5250 фунтов, а по данным United — 6000 футов. С учётом вероятной ошибки в 885 фунтов оба показателя оказались почти идентичны. Также испытания показали, что расход топлива на борту N8082U был нормальным. Взяв в расчёт заявленную производителем скорость сжигания топлива 13 209 фунтов в час (220 фунтов в минуту) было определено, что на момент занятия высоты 5 тысяч футов на борту N8082U в баках находилось около 13 334 фунтов топлива[17].

Анализ

Проверка лётного экипажа показала, что все трое были сертифицированы для данного полёта и имели необходимую подготовку, а также необходимый перед работой отдых. Нет никаких данных, что у кого-то из них возникли медицинские проблемы, которые могли повлиять на развитие катастрофической ситуации. Авиалайнер также имел необходимые сертификаты и в целом соответствовал стандартам. Вес авиалайнера и его центровка также были в пределах. Единственным отказом оказался провал штока на правой основной стойке шасси убирающего цилиндра, однако никаких повреждений систем управления самолётом или нарушения целостности конструкции планера не было. Расход топлива происходил с нормальной скоростью и к Портленду рейс 173 подошёл с 13 800 футами на борту, а к моменту занятия высоты 5000 фунтов топлива оставалось ещё приблизительно 13 334 фунта[18].

Первой проблемой стал шумный выход правого шасси при подходе к аэропорту Портленда, а затем последовавшие за ним удар и ненормальные вибрация и рыскание самолёта. Упомянутый выше отказ в механизме шасси был вызван коррозией и привёл к отключению микровыключателя. Так как правая стойка выпустилась быстрее левой, то есть вероятность, что создавшийся дисбаланс аэродинамического сопротивления привёл к кратковременному рысканию авиалайнера, которое однако прекратилось, после полного выхода левого шасси. Вообще невыход стойки шасси уже является поводом для беспокойства, поэтому командир полностью сосредоточился на нём, что и привело к последующему развитию ситуации. Но в то же время стоит отметить, что установленные компанией процедуры на этот случай вполне позволяют выполнить аварийную посадку на аэродром, а экипаж проходил все необходимые тренировки на земле и на тренажёрах. А в РЛЭ по DC-8-61 даже есть указание: Если визуальный осмотр показал, что шасси вышли, то посадка может быть выполнена по усмотрению командира (англ. If the visual indicators indicate the gear is down, then a landing can be made at the captain's discretion.). Визуальный осмотр бортинженером основных стоек шасси показал, что они вышли. Визуально положение переднего шасси было не проверить, но это и не требовалось, так как его индикатор сигнализировал о нормальном выходе стойки[18].

Из-за отвлечения на решение проблемы с шасси, командир только через 28 минут и примерно за полчаса до происшествия начал готовиться к посадке. При этом дав старшей стюардессе указание готовиться к аварийной посадке, командир не сказал ей ориентировочное время посадки, что создало у самой стюардессы иллюзию об отсутствии ограничения во времени. Так как погодные условия на тот момент были хорошие, а воздушное движение не интенсивным, то по мнению комиссии вполне можно было выполнить аварийную посадку уже спустя 30—40 минут с момента обнаружения неисправности шасси[19].

В то же время, экипаж должен был понимать, что изначально на борту в 14:33 было 46 700 фунтов топлива, а после выполнения взлёта в 14:47 его было около 45 650 фунтов. Этот запас топлива был запланирован для 2 часов 26 минут полёта по маршруту, а также резерв на дополнительные 65 минут полёта. Несмотря на рутинность расчёта оставшегося времени полёта, запись внутрикабинных переговоров показала, что командир почти не интересовался ситуацией с топливом не только после решения о задержке на высоте 5 тысяч футов, но и после длительного полёта на данной высоте. Два других члена экипажа высказывали несколько раз озабоченность по поводу остатка времени до истощения топлива, что как бы показывало осведомлённость экипажа об остатке топлива в разное время. Но нет никаких доказательств, что последние 30 минут пилоты контролировали расход топлива, иначе могли бы определить, что примерно в 18:15 двигатели остановятся. Хотя существовали версии, что экипаж ввели в заблуждение неправильные показания топливомеров, испытания показали, что приборы были исправны. К тому в 17:48:56 командир знал об остатке в 5000 фунтов, а в 17:56:53 — об остатке в 4000 фунтов. Тем не менее, он направил одного из членов лётного экипажа для проверки ситуации в салоне, а когда тот вернулся в 18:01 не стал сразу поворачивать к аэропорту[20][21].

Однако, есть вероятность, что в ситуации всё же сыграли свою роль новые толпивомеры. Дело в том, что ранее на самолёте стояли трёхзначные приборы, которые показывали остаток в тысячах фунтов. Но затем их заменили на четырёхзначные, которые уже показывали сотни фунтов. Вероятно в критической ситуации командир вместо умножения их показаний на 100 начал по привычке умножать на 1000, тем самым на подсознательном уровне считая, что остаток топлива на порядок больше. В частности, после остановки двигателя № 4 командир сказал, что в правом баке ведь ещё тысяча фунтов, а бортинженер с ним согласился, так как запутался в сложившейся ситуации и забыл об особенности новых топливомеров[21].

По мнению комиссии значительный вклад в развитие ситуации внесли и второй пилот с бортинженером, которые будучи полноправными членами экипажа, не контролировали как следует состояние топлива в баках. Когда же они проявили обеспокоенность по поводу малого остатка топлива, то не оказали должного давления на командира, чтобы тот уже переключился от проблемы с шасси и думал скорее о выполнении аварийной посадки[22].

Выводы

Выводы комиссии[23][24]:

  1. Члены экипажа были надлежащим образом сертифицированы и квалифицированы к полету.
  2. Самолет был сертифицирован, обслуживался и эксплуатировался в соответствии с федеральными авиационными правилами и утверждённым авиакомпанией процедурами.
  3. За исключением провала штока на правой основной стойке шасси убирающего цилиндра, приведшего к повреждению датчика системы индикации положения шасси, не было никаких признаков отказа или повреждения конструкции воздушного судна, силовой системы, средств управления полетом или системами.
  4. Самолет вылетел из Денвера с необходимым запасом топлива на борту на 2 часа 28 минут для полета по маршруту и необходимым по требованиям FAR и указаниям компании непредвиденных запасом примерно на 1 час.
  5. Самолет начал удерживать высоту 5000 футов около 17:12 после спуска, это произошло примерно через 2 часа 24 минуты после того, как он покинул Денвер.
  6. Задержка с посадкой заняла около 1 часа 2 минут.
  7. Во всех двигателях самолета произошёл срыв пламени из-за выработки топлива около 18:15 — спустя 1 час 3 минуты после того, как самолёт начал задержку с посадкой, и спустя 3 часа 27 минут после вылета из Денвера.
  8. Выработка топлива была предсказуема. Экипажу удалось бы приравнять оставшееся топливо со временем и расстоянием от аэропорта.
  9. При проверке топливо-измерительной системы не было обнаружено никаких неисправностей.
  10. Новая цифровая система индикации запаса топлива была установлена ​​на этом самолете 12 мая 1978 года. Это было сделано в соответствии с программой по модернизации DC-8 [компании] UAL.
  11. Проверка показала, что система индикации запаса топлива точно указывала количество топлива для экипажа.
  12. Показания датчиков топлива хорошо видны с мест командира и второго пилота.
  13. Командир не смог принять своевременного и важного решения.
  14. Командир не смог соотнести время, расстояние от аэропорта, и остаток топливо на самолёте, так как его внимание было сосредоточено полностью на изучение проблемы шасси, а также подготовке пассажиров к аварийной посадке. Проблема шасси привела к дезорганизации действий командира.
  15. Ни второй пилот, ни бортинженер не выразили какие-либо беспокойства командиру по поводу выработки топлива, пока катастрофа не стала неизбежной.

Вероятной причиной катастрофы стал отказ командира самолёта контролировать должным образом уровень топливо в баках и правильно реагировать на сообщения от других членов экипажа о низком уровне топлива. В результате произошла выработка топлива и срыв пламени во всех двигателях. Невнимательность командира была результатом озабоченности о неисправности шасси и подготовке к возможной аварийной посадке. Ещё одной причиной стал отказ двух других членов экипажа либо полностью осознавать критически низкий уровень топлива, либо надлежащим образом сообщить о своей озабоченности командиру[24].

Командир рейса 173 Мэлберн Макбрум был признан виновным в катастрофе и 6 марта 1979 года лишён лицензии пилота гражданской авиации[25].

Последствия

В своих рекомендациях по катастрофе рейса 173 комиссия акцентировала внимание, что одной из причин стала проблема взаимодействия между членами экипажа[26]. На то время эта проблема была одной из ключевых в авиации. За полтора года до этого 27 марта 1977 года на Канарских островах произошла крупнейшая авиационная катастрофа XX века, когда на ВПП друг в друга врезались два Boeing 747: американской Pan Am и голландской KLM. В условиях тумана, когда оба экипажа не видели друг друга, голландский командир в условиях радиопомех неверно воспринял команду диспетчера и начал разгон для взлёта. Тут бортинженер услышал в эфире среди радиопомех, что американский самолёт всё ещё на ВПП. Свою обеспокоенность он высказал командиру и второму пилоту, но те, понадеявшись на свой опыт, оба заявили, что ситуация под контролем. Лишь в последний момент голландские пилоты поняли свою ошибку, но было уже поздно. Всего в той катастрофе погибли 583 человека[27].

Также ещё одним примером может служить произошедшая 26 марта 1979 года катастрофа Ан-26 в Байките, когда 42-летний командир не считался с мнением 44-летнего второго пилота, а при уходе на второй круг огрызнулся на высказывание штурмана о необходимости сменить курс. В результате низколетящий авиалайнер зацепил деревья на расположенной впереди по курсу сопки и врезался в землю. В данной катастрофе погибли 8 человек, включая самого командира[28].

DC-10 с повреждённым хвостовым оперением

Ряд катастроф, произошедших из-за человеческого фактора, привели к тому, что под руководством NASA была создана методика обучения экипажей, под названием Crew Resource Management (Управлением возможностями экипажа) или сокращённо CRM, которая делает акцент именно на взаимодействии между членами экипажа в кабине. В самой компании United Airlines её внедрили в 1981 году. Всю важность этой методики показала произошедшая через 8 лет 19 июля 1989 года катастрофа DC-10 компании United Airlines в Су-Сити. Самолёт выполнял плановый рейс, когда во время горизонтального полёта произошёл катастрофический отказ среднего двигателя. Обломки двигателя пробили обшивку и перерубили линии всех гидросистем, тем самым лишив экипаж возможности управления авиалайнером посредством штурвала. Инструкций на счёт сложившейся ситуации тогда ещё не существовало, но в салоне в это время летел пилот-инструктор, который предложил свою помощь, на что экипаж согласился. По счастливому совпадению, пилот-инструктор как раз незадолго до этого участвовал в исследованиях, посвящённых изучению управления самолётами с помощью одних только двигателей. Все вместе они сумели выровнять самолёт и посадить его в аэропорту в Су-Сити. И хотя при посадке из-за внезапного порыва ветра DC-10 всё же разбился, в результате чего погибли 111 человек, 185 остальных (включая всех находящихся в кабине), то есть почти 2/3, остались живы[29][30]. Альфред Хайнс, который был командиром на данном рейсе, впоследствии рассказывал:

… подготовка, которая помогла команде, … называлась Управлением возможностями экипажа… Вплоть до 1980 года мы нередко работали на убеждении об авторитете командира самолета. То, что он сказал, то и будет. И из-за этого мы потеряли несколько самолетов. Но иногда командир на самом деле не так умён, как мы думаем. Мы слушали бы его и сделали бы то, что он сказал, но мы бы не понимали, о чём он говорит. Там в кабине на всех нас, пытающихся посадить самолёт, приходилось 103 года лётного опыта, но ни у кого не было и одной минуты реальной практики в подобных условиях. Так почему я был бы обязан знать о посадке в такой ситуации больше, чем остальные трое? Поэтому если бы я не использовал её [CRM], если бы мы не позволили каждому внести свой вклад, мы бы наверняка не сделали этого.

Культурные аспекты

Катастрофа рейса 173 была показана в 12 сезоне канадского документального телесериала Расследования авиакатастроф в серии Фатальная фиксация (оригинальное название — Focused on Failure)[31].

Примечания

  1. Douglas DC-8-61 N8082U  (англ.). JetPhotos.Net. Архивировано из первоисточника 11 июня 2013. Проверено 11 июня 2013.
  2. Report, p. 34
  3. 1 2 3 Report, p. 32
  4. 1 2 3 4 5 Report, p. 33
  5. 1 2 3 Report, p. 2
  6. 1 2 Report, p. 3
  7. 1 2 3 Report, p. 4
  8. 1 2 Report, p. 6
  9. 1 2 3 Report, p. 7
  10. 1 2 Report, p. 8
  11. 1 2 3 4 Report, p. 9
  12. 1 2 Report, p. 12
  13. Report, p. 15
  14. 1 2 Report, p. 13
  15. Report, p. 14
  16. Report, p. 16
  17. 1 2 Report, p. 18
  18. 1 2 Report, p. 23
  19. Report, p. 24
  20. Report, p. 25
  21. 1 2 Report, p. 26
  22. Report, p. 27
  23. Report, p. 28
  24. 1 2 Report, p. 29
  25. Report, p. 31
  26. Report, p. 30
  27. Культура безопасности. Деловой авиационный портал ato.ru (1 февраля 2001). Архивировано из первоисточника 19 декабря 2012. Проверено 11 июня 2013.
  28. Катастрофа Ан-26 Уральского УГА в а/п Байкит. airdisaster.ru. Архивировано из первоисточника 22 мая 2013. Проверено 11 июня 2013.
  29. ↑ The Crash of United Flight 232  (англ.) (24 May 1991). Архивировано из первоисточника 24 января 2013. Проверено 11 июня 2013.
  30. Crew Resource Management  (англ.). Архивировано из первоисточника 11 июня 2013. Проверено 27 февраля 2013.
  31. Mayday: Episode List  (англ.). Архивировано из первоисточника 12 июня 2013. Проверено 11 июня 2013.

Литература

  • Aircraft accident report : United Airlines, inc., McDonnell-Douglas, DC-8-61, N8082U, Portland, Oregon, December 28, 1978  (англ.). Архивировано из первоисточника 23 марта 2013. Проверено 27 февраля 2013.

Ссылки

  • Расследования авиакатастроф. Фатальная фиксация. Архивировано из первоисточника 11 июня 2013. Проверено 11 июня 2013.
  • Close-Up: United Airlines Flight 173  (англ.). Архивировано из первоисточника 23 марта 2013. Проверено 27 февраля 2013.
  • McDonnell Douglas DC-8-61 N8082U  (англ.). Архивировано из первоисточника 23 марта 2013. Проверено 27 февраля 2013.
  • Accident Photo: United Airlines 173  (англ.). Архивировано из первоисточника 23 марта 2013. Проверено 27 февраля 2013.

См. также

Авиационные происшествия из-за отвлечения экипажа на проблемы с шасси:

Tags: Фестиваль роз в портленде в 2015, фильмы о портленде, факты о портленде, погода в портленде.